特种设备作业人员资格复审申请表

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复审作业项目

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首次发证日期

当前证书有效期

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持证期间作业经历

相关资料

□ 《特种设备作业人员证》（原件）

自我承诺

持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：

☐未发生过                   ☐ 发生过

本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

   申请人(签字)：

日期：

注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。